甲方：
乙方：姓名__________性别________民族________年龄________
身份证号 住址____________________
乙方于2013年4月10日在甲方处诊治子宫炎症，两日后未见好转，乙方又到当地计生服务部门作取环术，回家后病情加重，后到宿迁市中医院检查为子宫穿孔，因乙方家庭经济原因，医治困难，要求甲方给予一次性经济补偿。现甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性补偿协议：
一、甲方于签定本协议后一次性补偿乙方四万元整。
二、乙方取得经济补偿后，不得再就伤残赔偿金、后续医疗费、误工费、护理费等相关人身损害损失的费用再向甲方主张。
三、一次性补偿金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为甲、乙双方自愿对其合法权利进行的适当处分。
四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用；乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
五、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、向甲方主张任何其他费用或要求甲方承担任何责任。
六、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
七、本补偿协议不影响乙方要求第三方承担全部或部分赔偿责任。所得赔偿款归乙方所有，与甲方无关。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
甲方签字： 乙方签字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
