反诉人：（本诉反诉人）基本情况
被反诉人：（本诉申诉人）基本情况
案由：
反诉请求：
（写明反诉的具体主张和要求）
事实与理由：
（应写明与本诉同一的和相关联的事实，写明事实经过和原因，并根据有关法律条文、合同规定和国际惯例分析论证，阐明本案的性质、被反诉人的责任以及如何解决纠纷的意见。并写明能够支持反诉请求的证据的名称、份数和来源。）
此致
ΧΧΧ仲裁委员会
附：1、证据：
2、本反诉书 份
反诉人：
年 月 日
