申诉人：（基本情况）
申诉人 对 人民法院 年 月 日（）字第 号 ，提出申诉。
请求事项：
（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）
事实与理由：
（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）
此致
人民法院
附：原审 书抄件一份
申诉人：
年 月 日
